임대료 연체사실 확인서

용  도 : ○○○○

주  소 : ○○시 ○○구 ○○동 ○○○○소재

임대인 : ○ ○ ○

임차인 : ○ ○ ○

상기 임차인은 매월 ○○일 임대료를 납부함에 있어 ○○월, ○○월 두달간의 임대료를 연체한 사실을 확인합니다.

확인일자 : ○○○○년 ○○월 ○○일

서명     임대인 : ○ ○ ○  (인)

임차인 : ○ ○ ○  (인)