제7-1호 서식

공 탁 금 청 구 서

처리인	접 수	조 사		수 리	원표정리			지 급		출납부정리
서울지방법원 ○○○○ 지원 공탁공무원 ○○○○귀하
공탁번호						공 탁 금 액
공탁자	성 명					피공탁자	성 명
	주 소						주 소
청구내역	청구금액	이자의 청구기간				이자금액			합계금액		비 고
청구 및 이의 유보사유			공탁원인 소멸
비고(첨부서류등)			공탁서, 담보취소결정정본, 법인등기부등본, 인감증명서, 위임장
위와 같이 청구합니다. ○○○○년 ○○월 ○○일 청구자 성명 ○ ○ ○ □ 대리인 성명 ○ ○ ○ □
위 청구를 인가합니다. ○○○○년 ○○월 ○○일 법원 공탁공무원 ○ ○ ○ □
위 공탁금과 공탁금이자(공탁금 출급·회수청구서 1통)을 수령하였습니다. ○○○○년 ○○월 ○○일 수령자 성명 ○ ○ ○ □ 대리인 성명 ○ ○ ○ □

□ 이자청구 내역란은 공탁물 보관자가 기재합니다.

□ 대리인에 의한 청구(수령)일 때에는 청구(수령)자의 인을 날인하는 대신 대리인의 주소, 성명을 기재하고 대리인의 인을 날인합니다.