각       서

공 사 명 : ○○○○

당사는 위 건 적격심사서류(신인도평가서) 제출에 있어 신의성실의 원칙에 따라 작성하고 아래 사항에 대하여 제재받은 사실이 없으며, 만약 부정한 방법 또는 허위로 제출한 사실이 발견된 때에는 지방자치단체 시설공사적격심사 세부기준(행정자치부예규 제81호(2001. 7. 31)제7조제1항 및 제2항에 의거 적격낙찰자 대상에서 제외 또는 취소, 계약의 해제 또는 해지 및 부정당업자로 입찰참가자격 제한 조치를 받아도 하등의 이의를 제기치 않겠습니다.

-아       래-

최근 1년간 건설산업기본법에서 정한 과징금이상 처분을 받은 사실

최근 1년간 환경관련 법령에 의한 과징금이상 처벌을 받은 사실

최근 1년간 발주청이 지시한 공사입찰 계약이행과정에서 입찰 및 계약질서를 현저히 위반한 사실

부정당 제재기한 만료후 그 제재기간에 해당하는 기간에 있는 경우

(부정당 제재기간중에 증인자 포함)

최근 1년이내에 시공도중 또는 완공후 계약목적물의 현저한 손괴를 가져왔거나 사상자를 발생시켜 사회적인 물의를 일으킨 경우(천재지변등 불가항력적인 경우 제외)

○○○○년 ○○월 ○○일

주    소 : ○○시 ○○구 ○○동 ○○○○소재

회 사 명 : (주)○○○○

대 표 자 : ○ ○ ○