(별지 제1-21호 서식)

재해로 인한 손해의 신고

- 재해에 관한 사항

재해발생일	재해종류	재해 발생 장소	재해 발생 원인	향 후 대 책

주1) □재해종류□는 화재, 수해 등으로 구분하여 기재

주2) □향후대책□은 피해복구 계획 및 방법등을 기재

- 피해에 관한 사항

인명피해	재산관련사항		총손해액 (비율)	재 해 로 인 한 영 향	보험가입 사 항
	피해재산내역	장부가액 (평가액)

주1) □비율□은 자산총액대비 피해재산의 장부가액의 비율을 기재

주2) □재해로 인한 영향□은 매출액, 당기 순이익 등의 감소예상액등 예상되는 영향을 기재

주3) □보험가입사항□은 보험계약의 내용, 조건 및 보상추정액 등을 구체적으로 기재