위 임 장

본인은 20  년   월   일에 개최하는 □□□□(주)의 제 □□기 정기 주주총회에서 (그 속회, 연회포함)에서 □□□, □□□을 그 대리인으로 정하고 다음의 내용과 같이 찬반표시에 따라 의결권을 행사 할 것을 위임합니다.

- 다  음 -

1. 주주번호 :

2. 소유 주식수 :                  주

3. 의결권 있는 주식수 :           주

4. 위임할 주식수 :                주

5. 주주총회 목적사항 및 목적사항별 찬반여부

번호	주주총회 목적사항		찬 성	반 대
1	제 □□기 대차대조표, 손익계산서, 이익잉여금처분계산서(안)
2	정관일부변경	제8조 □우신주식의 수와 내용□
		제11조 □주식매수 선택권□
		제17조 □소집권자□
		제20조 □의장□
		제27조 □이사의 수□
		제31조 □대표이사의 선입 및 지부□
		제44조 □재무제표의 작성, 비치□
3	이사의 선임	□□□
		□□□
		□□□
		□□□
		□□□
4 (4-1)	사외이사인 감사위원회 위원	□□□
4 (4-2)	사외이사가 아닌 감사위원회 위원	□□□
5	이사보수 한도액	□□□원
6	임원 퇴직금 지급규정 변경

6. 수정안 등에 대한 의결권 행사 위임---

- 주주총회시 각호 의안에 대한 수정안이 상정될 경우에는 대리인이 주주의 의사표시

가 위 5번 항목에서 표시된 찬반의 취지에 합치된다고 합리적으로 판단되는 바에

따라 의결권 행사할 것을 위임합니다.

- 다만 아래에 명시적으로 지시한 사항에 대해서는 주주가 주주총회 전까지 별도의

의사 표시가 없는 한, 아래의 지시한 대로 의결권을 행사 하겠습니다.

항 목	지시내용

20  년   월   일

주민등록번호 :                                          주주명 :           (인)