동     의     서

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신 청 인  □□□□

□□시 □□구 □□동 □□번지

피신청인  □□□□

□□시 □□구 □□동 □□번지

위 당사자간 귀원 □□□ □□호 강제집행정지사건에 관하여 신청인이 피신청인의 손해 담보금으로서 금 □□만원을 □□□ □□로서 □□지방법원 공탁공무원에게 공탁 하였는 바, 금번 신청인이 위 공탁금을 회수함에 있어 동의하고 그 회수를 위한 담보취소에 관하여 피신청인은 하 등의 이의가 없으므로 이에 동의함.

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20  년   월   일

위 피신청인 □  □  □  (인)

□□지방법원 귀중