담보 권리자의 동의서

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신 청 인  □□□□

□□시 □□구 □□동 □□번지

피신청인  □□□□

□□시 □□구 □□동 □□번지

위 당사자 간의 20  년 □□□ 제□호 담보금 회수 신청 사건에 관하여 원고는 20  .   .   . 피고의 담보로 금 일천만원을 20  년 금 □호로서 □□지방법원 공탁공무원에게 공탁하였으나 이번 신청인이 위 공탁금을 회수함에 있어서 피신청인은 하등 이의가 없으므로 이에 동의합니다.

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20  년   월   일

위 피신청인 □  □  □  (인)

□□지방법원 귀중