임원의 겸임 신고서											신고유형		□ 일반신고 □ 간이신고
신고회사	회사명 (또는성명)				대표자 성 명		한글:				설립일
							한자:				상장일
	주 소										전화 :
											팩스 :
	재무상황	납입자본금							자본총계
		자산총액							매출액
	주요사업
상대회사	회사명					대표자 성 명		한글:			설립일
								한자 :			상장일
	주 소										전화 :
											팩스 :
	재무상황	납입자본금								자본총계
		자산총액								매출액
	주요사업
임원겸임 내 용		겸임자 성명		신고회사 측 지위						상대회사 측 지위		임원겸임일
독점규제 및 공정거래에 관한 법률 제 12조(기업결합의 신고) 및 동법시행령 제 18조(기업결합의 신고)에 의하여 위와 같이 신고합니다. 20 년 월 일 신고회사 대표자 (인) 공정거래위원회 귀중

※ 기업결합신고관련문의처: 공정거래위원회 독점국 기업결합과(전화: 02-507-1934~5)

※ 기업결합신고를 아니하거나 허위신고를 하는 경우에는 독점규제 및 공정거래에 관한 법률 제

68조(벌칙)에 의거 1억원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

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<뒷 면>

기재요령

(1) 신고유형 : 해당란에 V 표시

(2) 재무상황 : 영제 12조에 정한 기준에 따라 기재. (기업진단전체)란에는 당해 신고인이 속

하는 기업집단 전체의 자산총액 및 매출액을 기재.

(3) 신고대리인이 신고하는 경우에는 신고대리인 및 그 대표자를 각각 기재.

첨부서류

: 간이신고 대상인 경우에는 면제

가. 주주현황 : 신고회사 및 상대회사별로 아래양식에 의하여 별지에 기재

주 주			소유주식수	주식소유비율(%)
구 분		성명 또는 명칭
당해회사 관 련	동일인 계열회사 회사외의자
	계
기 타	법 인
	개 인
합 계

주) 계열회사, 회사외의 자, 법인, 개인 등이 다수인 경우 1%이상 소유자를 각각 기재

나. 임원현황 : 아래 약식으로 회사별로 별지에 기재

임원성명	직 위	임원겸임 당사회사와의 임원 또는 종업원 겸임내용			임원겸임당사회사와의 동일인과의 관계
		회사명	직 위	겸임일

다. 계열회사현황 : 신고회사와 상대회사별로 아래 양식에 의하여 각각 작성

회사명	설립일	상장일	주요업종	납 입 자본금	자본총계	자산총액	매출액	단기순 이 익	주요 주주(%)
합 계

주1) 신고회사 및 상대회사를 각각 포함하여 기재

주2) 직전 사업년도 말을 기준으로 작성

주3) 잠입자본금 등은 백만원 단위로 기재

주4) 금융·보험회사의 경우 자본총액 또는 자본금 중 큰 금액을 자산 총액으로 하고, 영업수

익을 매출액에 기재

라. 임원의 선임 결의서 1부

마. 신고회사 및 상대회사의 등기부등본 각각 1부

바. 임원겸임 사유서 1부

사. 신고회사 및 상대회사의 공인회계사 감사보고서 각각 1부

아. 주요품목의 수급 등 시장상황 : 주식취득신고서 별첨양식의 의거 · 첨부