수표 및 어음 사고신고 및 지급정지의뢰서

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	결재	담 당	부서장	임 원	사 장

종 류		금 액
기호번호		발 행 인
발 행 일	20 년 월 일	지 급 인
지급장소		지급일자	20 년 월 일
사고내용	□ 분실·도난 □ 위·변조 □ 피사취 □ 계약불이행 □ 기타 ( )

위와 같이 사고를 신고하오며 이로 인하여 발생되는 모든 책임을 본인이 부담하겠습니다.

20  년   월   일

사고신고인 주 소 : ○○시 ○○구 ○○동 ○○-○번지

성 명 : ○○○ (인)

주민등록번호 : ○○○○○○-○○○○○○○

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본인이 발행한 위 어음, 수표에 대해서 그 소지인으로부터 지급제시가 있을 때에는 지급을 정지하여 주시기 바라며 이로 인하여 발생하는 모든 책임은 본인이 부담하여 귀 행에는 아무런 피해도 끼치지 않겠습니다.

20  년   월   일

어음,수표발행인  주  소  :

성  명  :

○○ 은행 ○○ 지점