위    임    장

본인은 금번 □시 □구 □동 □번지 하모를 대리인으로 정하고, 다음 권한을 위임한다.

다      음

1. 공탁자 □□□, 피공탁자 □□□ 간 공탁번호 □□년 금 제□□호, 일금□□만원의 재판상보증공탁금 및 그 이자의 출급청구권.

2. 전항 공탁금 및 이자의 지정된 보관은행으로부터의 수령권.

20  년   월   일

i

위 위임자 (공탁자) :          (인)

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