화의채권표

(□□ 지방법원)

y

□ 사    건 :

□ 채 무 자 :

화의채권자의 주소(법인은 본점소재지, 대표자의 이름) 및 채권의 원인은 화의채권신고서 기재와 같다.

신고 번호	채권자 성 명	신 고 연월일	신 고 채권액(원)	채권의 종 류	별제권자 신고변제 부족예정액	화의조건	비고