주권예비상장 심사청구서

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당사의 주권을 신규로 상장하고자 유가증권상장규정 제 ○조의 규정에 의거하여 당사 주권의 예비상장심사를 청구합니다.

1. 회사에 관한 사항

본점소재지
최대주주 등		(주주명) 외 명 (지분율) %
설립 년 월 일		20 년 월 일		업종 및 주제품
협회등록여부(등록일)
자본금	수 권	백만원		결 산 기
	납 입	백만원		기업집단
	주 당 금 액	원		종업원수
최근 5년간 항 목		○○연도 (제○○기)	○○연도 (제○○기)		○○연도 (제○○기)		○○연도 (제○○기)	○○연도 (제○○기)
자산총계(백만원)
매출액(백만원)
당기순이익(주당순이익)
부채비율(%)

2. 주식에 관한 사항

종 목	주당액면가액	발행주식수	상장할 주식수	비 고
	원	주	주

3. 공모(할) 주식에 관한 사항

종 류			주간사분석 결 과	- 본질가치 원 (자산가치 원) (수익가치 원) - 상대가치 원
총공모주식수		주
주당공모가액(예정)		원
총공모금액(예정)	백만원		공모(예정)일 :

20  년   월   일

청구회사 :

대표이사 :          (인)

○○증권거래소 이사장 귀하