재해보상 판결금공탁 회사통고서	결재	담 당	부서장	임 원	사 장

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□ 통고서 개요

- 20  년   월   일 □□에서 발생한 산업재해자 □□□이 □□지방법원 판결에 불복, 항소 함에 따라 □□지법 판결금의 공탁에 관한 품의서를 유첨 송부하오니 재가 득하여 주시기 바랍니다.

□ 재해자 인적사항

1) 부서 및 성명 : □□본부 □□ 대리 □□□(□년 □월 □일생, 만 □세)

2) 입사일자 : 20  년   월   일(퇴사일자 : 20  년   월   일)

□ 재해경위

20  년   월   일 □:□경 당일 숙직근무자 □□□이가 □□본부 □□으로 위해 □□으로 가던 중 미끄러져 넘어지면서 재해를 입었음.

3. 상병상태

1)

2)

3)

4)

4. 공탁금액 :

1) 판 결 금 :

- 일실수익 손실 :

2) 이자발생 :

- 20  년   월   일 ~ 20  년   월   일 : □%

- 20  년   월   일 ~ 20  년   월   일 : □%

3) 총    계 :

- 공탁예정일 : 20  년   월   일

붙임  1. 품의서 1부.

2. 산재소송 진행결과보고서 외 관련서류 각 1부.  끝.

20  년   월   일

보고자  소속 :          직책 :          성명 :          (인)