접수증 상실신고 및 재발행신청서

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□ 접수번호 :

□ 펀 드 명 :

□ 청구내역

접수증번호	구 분	매 수	수 량	비 고

□ 세부내용

□ 상실일자 : 20  년   월   일

□ 상실사유 : 분실, 도난, 멸실, 오손, 훼손, 기타

□ 상실사유 :

상기 접수증을 상실하였기에 이를 신고하며, 본 접수증이 무효임은 물론 후일 본 접수증으로 인하여 사고 등이 발생하는 경우 본인이 모든 책임을 질 것을 확약하오니 접수증을 재발행하여 주시기 바랍니다.

□ 신 청 인

성 명	주민등록번호	주 소	등록인감

20  년   월   일

□□주식회사