여 행 명 세 □□□□□□□□□□□
일 자	출 발 지	경 유 지	도 착 지	거 리 와 요 금			일 수	야 수	비 고
				종 별	거리(□)	요 금
※ 기재예 : 거리와 요금란 중 종별에는 철로, 수로, 육로로 구별기재할 것