중 장 비 사 고 보 고 서 □□□□□□□□□□□□□□□□
1.사고자 소속:
2.성 명:				직 위:		자 격:		생년월일:			년 월 일생
3.사고발생장소
경계중심지 의 에서 쪽으로 □ (주 소 : )
4. 피해자주소					(남□여) ( )세		신 분			직원,별정직,도급인,외부인
5. 작업책임자	직 위 :				성 명 :
6. 사고발생일	20 년 월 일 시 분								(날 씨 : )
7. 사고에 관련된 장비 또는 재산(파손된 부분) 등의 종류, 규격, 관리번호, 형식 및 제작 년도 등을 명기할 것 등을 명기할 것
8. 사고내용 (사고발생의 전, 후 사정을 기술하여야 하며 사고발생 원인, 조건, 주위환경, 장비의 결함 등을 알기 쉽게 기술할 것) ※ 사고종별 : 감전, 일반재해, 교통, 설비
9. 사고분석 가. 불안전 행위 나. 불안전한 물적 또는 기계적 조건 다. 간접 또는 조장사고 라. 귀책 : 회사, 본인, 제 3 자
10. 시 정 조 치
11. 피 해 상 황 (인명 및 장비)			초진결과 : ( )주 치료요함
12.피해장비복구 및 처리상황
13. 소속장 의견 (문제점) ※ 이력카드에 사고내용 및 사고년월일을 기록할 것