위 임 장		수입인지 50원
수 임 인	(성명) 수임인 성명을 입력하세요 (주소) 수임인 주소를 입력하세요
위의 사람을 본인의 대리인으로 정하여 다음 어음에 관한 공정증서의 촉탁하는 일체의 권한을 위임합니다.
액 면	금 액 금 OOO원을 입력하세요
지 급 기 일
지 급 지
지 급 상 호
수 취 인
발 행 일
발 행 지
발 행 일
20 년 00 월 00 일