자 동 차 검 사 신 청 서					처 리 기 간
					즉 시
① 자동차 등록번호 □ □ １ □ １ □ １ □ □ □ □
② 검 사 구 분		( )계속검사 ( )임시검사 ( )구조변경검사
③ 용 도		( )비사업용 ( )관용 ( )자가용 ( )사업용
④ 차 종		( )승용자동차 ( )승합자동차 ( )화물 특수자동차
⑤ 차 명
⑥ 소유자주소
⑦ 성명(상호)		전화 ( ) - ( )
자동차관리법 제41조의 규정에 의하여 자동차의 검사를 신청합니다. 20 . . . 신청인 (인) 자동차검사대행자 귀하
첨부서류	계 속 검 사 임 시 검 사 구 조 변 경 검 사
	[eqn: cdot]자동차등록증 [eqn: cdot]자동차등록증 [eqn: cdot]자동차등록증 [eqn: cdot]점검기록부 [eqn: cdot]자동차정비지시서 [eqn: cdot]구조장치의 변경승인서 [eqn: cdot]점검기록부 [eqn: cdot]변경전후 주용제원 대비표 [eqn: cdot]변경전후 자동차 외관도 [eqn: cdot]변경전후 자동차 설계도
	수 수 료

① 중 기 명			② 형 식				③ 등록번호
④ 상 호							⑤ 담 당 자
⑥ 중기소재지 주 소							⑦ 전화번호
⑧ 사업자등록사항		사업자등록번호		업 태		종 목		성 명		상 호
⑨ 약 도 지구중기검사 소장 귀하