진 정 서

진 정 인: 시 OO시 OO구 OO동 OO번지 OOO (전화. 000-000-0000)

진정인 이름 : OOO [印]

피진정인: OO시 OO구 OO동 OO번지 (주)OO 대표이사 OOO

진정요지.

미지급 (임금,또는 퇴직금) (전직위로금 )청구를 받아 주십시요!

진정내용

1. 당사자의 지위

피진정인은 위 주소지에서 00000 및 0000를 생산하는 생산업체이며, 진정인은 피진정인 회사에 0000. 00. 00. 에 입사하여 00직 사원으로 일하다가 00. 00. 00. 에 퇴사한 근로자입니다.

2. 진정에 이르게 된 경위

피진정인 회사측에서는 20XX년 XX월부터 20XX년 XX월까지 본인을 비롯한 근로자의 동의없이 일방적으로 상여금 총 000,000,000원을 체불하였고, 본인의 3년분의 유급연차휴가에 미사용분에 대한 연차수당을 지불하지 않았으며, 본인의 퇴직(19XX. XX. XX)이후 당사자간의 아무런 연유없이 000금을 포함한

위의 각종 임금을 지급하지 않고 있어 생계에 막대한 어려움을 겪고있습니다.

※진정하는 구체적인 내용(체불현황 外) 등을 육하원칙에 따라 기록하시면 됩니다.

3. 결론

진정인은 위의 사유로 진정에 이르게 되었으며 이를 충분히 조사하시어 피진정회사측이 진정인에게 체불임금 금000,000,000원을 지급할 수 있도록 선처하여 주십시오

20    .   .   .

위 진정인 OOO (印)

OO지방 노동사무소장 귀하