근 로 형 태 진 술 서 □□□□□□□□□□□□□□□
	성 명 :
	생 년 월 일 :
	소 속 부 서 :
	위 본인은 근로기준법 제 조 호에 적용되는 단속적(운전자), 감시적(경비) 근로에 종사하는 자로서 근로기준법 제 장 및 장에서 정한 근로시간 휴식과 휴일에 관한 규정을 적용하지 아니하여도 아무런 이의가 없음을 진술합니다.
	근 무 처
	근 로 형 태
	입 사 일 자
	주민등록번호
	주 소
	20 년 월 일 위 본 인 : □