신청	년 월 일			문서번호		공 상 (순 직) 대 장 □□□□□□□□□														승인		년 월 일		문서번호
소 속							자 격			성 명					생년월일		. . .					성 별		남 □ 여
공 상 기 간 (순직일자)		부터 까지					원 인					공상상황						치료병원
보 상 금 지 급 상 황 (자체보상, 산재보상)
요 양 급 여									휴 업 급 여							유 족 장 제 및 일 시 급 여
구 분			내 용		금 액				구 분		내 용			금 액		구 분			내 용				금 액
비 고