퇴직자채무 및 채권변제확인서 □□□□□□□□□□□□□□ 퇴직일자 : 20 년 월 일
성 명: □		직 급:		부서명:		사 번:
현주소(연락처) (TEL : )
1. 채 무 사 항
해 당 부 서	항 목		처 리 사 항		항 목		처 리 사 항
인 사 부	주 택 융 자 금				의 료 비
	상 호 부 금				가 계 수 표
	사 우 회 융 자				의료보험카드
총 무 부	우 리 사 주				여 권
비 상 계 획 부	예비군, 민방위				ID CARD
해 외 업 무 팀	해외지사채무
조 사 팀	도 서
구 판 장	제품구입비용
2. 채 권 사 항
해 당 부 서	항 목		조 치 사 항		항 목		조 치 사 항
3. 동 의 본인은 퇴직과 동시에 회사가 근로기준법 제 30 조에 의거 본인이 청산을 요구한 14일 이내에 퇴직금을 지급하여야 하나 본인의 채무변제가 지연될 경우 동법 제 30 조 및 동시행령 제 12 조에 의하여 그 지급시기가 연장될 수 있음을 동의함.
4. 의료보험카드 사용보증 상기 퇴직자가 의료보험 피보험자증을 부당사용하여 퇴직금 정산 후 부당진료비( 동일상병 180일 초과 부당진료비 포함 )가 의료보험조합으로부터 통보되었을 경우 본인의 급여에서 공제, 변상할 것을 보증함. 부서명: 직급: 성명: □