비밀취급인가증분실확인서

□□□□□□□□□□□□

소        속 :

직        위 :

성        명 :                                      □       (남 □ 여)

주민등록번호 :

위 자는 20     년     월     일에 Ⅱ, Ⅲ급 비밀취급인가증을 분실하였음을

확인하고 이에 보증합니다.

확 인 자    소        속 :

직        위 :                   성    명 :                       □

주민등록번호 :

소        속 :

직        위 :                   성    명 :                      □

주민등록번호 :

귀     하