공 적 조 서 □□□□□□□□□□
<앞면>
성 명		(	한자 원명	)
주 민 등록번호							―	군 번 (군인의 경우)
(생년월일)
본 적 (국 적)
주 소
직 업	소 속
직 위	등 급 (직 급·계 급)	근무시간(수공기간)
공 적 요 지 (50자 내외)	공 적 분 야 코 드			―
추천훈격		추천순위
조 사 자
소 속		직 위
직 급		성 명	□
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 추 천 관 직 위 : 성 명 : □

<뒷면>
주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
과 거 포 상 기 록 (훈장□포장□표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
공 적 사 항
→ 공적조서(을)지 작성( )