부 상 확 인 서 □□□□□□□□□□□□□□
소 속				성 명		생 년 월 일	연 령			작 성 자
부상부위				발 생 일 시		입 사 년 월 일	근 속			발 생 장 소
				년 월 일 시 분		20 년 월 일	년
휴업예상				피 진 료 병 원 명		재 해 력	피 해 자 주 소
일 □ 불휴
재해발생상황	(무엇 때문에, 무엇을, 어떻게 했을 때, 어떤 원인으로)
A. 물 적 원 인					B. 인 적 원 인			C. 안 전 한 작 업 방 법
1. 정리정돈의 불량 2. 안전장치의 불량 3. 공기구의 불량 4. 설비의 불량 5. 기계의 불량 6. 작업환경의 불량 7. 보호구의 불량 8. 기 타					1. 안전장치, 보호구를 사용 하지 않았다. 2. 복장의 불량 3. 작업동작의 불량 4. 작업자세의 불량 5. 작업준비의 불충분 6. 연락신호의 불충분 7. 안전규칙, 안전수칙을 지키지 않았다. 8. 기 타
의견란		작업주임
		작업장