상 병 보 고 서 □□□□□□□□□□□□□□ 20 년 월 일 제출
성 명	(남 □ 여)		부상 또는 발병년월일	20 년 월 일
				오전 오후			시 분경
생 년 월 일	20 년 월 일 ( 세)		현장확인자의 성명 □ 직명
주 소			소 속
직 종
			성 명
병 원 명 및 소 재 지	TEL:
			직 명
상병의 부위 및 상태				휴업예상일수
재해발생의 장소 □ 원인 및 상 황 (상 세 히)
(재해발생의 경위, 소요시간 기타 상황)