공 로 금 지 급 신 청 서 □□□□□□□□□□□□
공상퇴직자또는순직자인적사항	성 명			생년월일						주민등록번호
	주 소
	소 속			재 직 기 간					20 . . .부터 20 . . .까지
	직무명			퇴직또는순직일
재 해 사항
신 청 인	성 명		학 교 명			학 년		주 소					장학증서번호
등 록 금 내 역
성 명 구 분											비 고
수 업 료
육 성 회 비
학도호국단비
실험실습비
입 학 금
계
위 기재사항이 틀림없음을 확약하오며 제 기분 공로금(자녀장학금)을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : □ 귀 하
※ 첨 부 서 류 □ 호적등본 1부 □ 등록금납부 영수증 1부 □ 장학금 지급증서사본 1부
※ 유 의 사 항 다음 각호의 1에 해당될 때에는 공로금의 지급이 제한됩니다. 1. 공상퇴직직원 및 순직직원의 배우자가 공상퇴직직원 및 순직직원과 대체하여 당사에 취업하고 있을 때 2. 공로금 지급대상자가 1년 이상 계속하여 소재불명인 때 3. 공로금 지급대상자일지라도 회사를 상대로 손해배상청구소송을 제기하여 회사의 명예에 중대한 손상을 끼쳤을 때 4. 기타 운영위원회의 결의에 의할 때