별거수당지급신청서 □□□□□□□□□□□□□□
				20 년 월 일 제출
귀 중
소속장 확인□					총무부				부 장
소 속:				성 명: □
다음과 같이 별거수당을 지급받고자 신청합니다.
본인주소
별거주소
신청이유				별거가족성명 □ 관계 □ 연령
별거년월일				동거예정년월일
20 년 월 일				20 년 월 일