국내위탁교육자관리기록카드 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ <앞면>
1. 인 적 사 항
소 속					직 위							성 명										사 진 (3□ × 4□)
생년월일	19 년 월 일				입사년월일		20 년 월 일					최종학력
본 적									주 소
2. 위탁교육기관 및 전공분야
위탁교육기관											전공분야
3. 교육기간 및 의무기간
교 육 기 간		20 년 월 일부터 ∼ 20 년 월 일까지								의 무 기 간						20 년 월 일부터 ∼ 20 년 월 일까지
4. 신원 및 재정보증
성 명			주 소										관 계					보증년월일			기 타
5. 경 비 부 담
지급일자	지 급 내 용			금 액		지급일자		지 급 내 용						금 액					지급일자	지 급 내 용			금 액

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6. 과목 및 성적현황
년도학기	과 목		학 점		성 적	년도학기	과 목	학 점	성 적
7. 보 직 관 리							8. 기 타 사 항
일 자	소 속	직 위		담 당 업 무		비 고