피보험자 및 피부양자 신규자격취득신고서 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
사업장			명 칭
			번 호
피보험자	증번호부여							자격취득일							20 . . .			표 준 보 수							월 액											보수월액		기본급
	성 명							부서□직책																	등 급
	주민등록번호							전화번호										보험료감면부호												분만부호
	주 소			(전화: )																				근무지														계
	종전의료보험			조합명:	기호:		증번호:						사업장:				자격취득/상실일:											피부양자수					계						남					여
피부양자	연번	성 명		주 민 등 록 번 호		관 계				부양인정번호				주 소									분 만 부 호			직 업 (현직장명칭)					종 전 조 합														확인
																															조합명						직장명			자 격 상실일
									※										※
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첨부서류
	1. 2. 3. 4.	주민등록등본 1부 호적등본 1부(주민등록 등본만으로는 피부양자 인정조건을 알 수 없는 경우) 기타 피부양자 인정기준에서 특별히 요하는 서류 보험료 감면시는 사유서 및 증빙서류 각 1부									5. 원격지 피부양자의 경우는 원격지증 교부 신청서 및 해당자의 주민등록등본 각 1부 6. 피부양자가 있는 피보험자만 작성 ※ 필히 한글로 기재																		사용자확인					□
																											20 년 월 일
																											피보험자 : □