건 강 조 사 표 □□□□□□□□□□□□□□
기입년월일	20 년 월 일			4. 다음 질문에 대하여는 6개월 이내의 상태 를 기입하십시오. 질문마다 「네」「아니오」 중 한 쪽에 ○표하십시오.
부 서 명
성 명
자택전화		남	여	(1) 줄곧 기침이 납니까. (2) 가래가 많습니까. (3) 혈압이 높다는 말을 들은 적이 있습니까. (4) 다른 사람보다 빨리 숨이 가빠 지는 때가 있습니까. (5) 손이나 발이 붓는 때가 있습니까. (6) 눈꺼풀이 붓는 수가 있습니까. (7) 가끔 가슴이 쓰립니까. (8) 식후 트림을 많이 합니까. (9) 위가 아픈 적이 있습니까. (10) 손이나 발이 저린 적이 있습니까. (11) 가끔 어지럽습니까. (12) 한밤중에 소변보러 일어납니까. (13) 기상시 전날의 피로감이 남아 있습니까. (14) 최근 건망증이 있습니까. (15) 운동부족이라고 생각합니까. (16) 언제나 정신적 스트레스가 쌓 여 있습니까. (17) 변비가 있는 듯합니까. (18) 담배를 하루에 21개비 이상 피 웁니까. (19) (여성만)월경 이외인 때에 출 혈이 있습니까.	네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오
생년월일	년 월 일	연령	만 세
직 종 (해당직종에 □표)	사무 노무 영업 (다만, 특수한 직종인 경우에는 그것을 기입)
근무종별	통상근무, 특수근무 교체근무, 종일근무
이 건강조사표는 당신의 건강관리를 위해 건 강상태를 질문하는 것입니다. 비밀취급이므로 사실대로 기입해 주십시오.
1. 가족력 가족(부모, 형제, 자매, 조부모 등) 중에 결핵, 암, 고혈압, 뇌졸증, 심장병, 신장병, 당뇨병 등 에 현재 또는 과거에 걸린 적이 있거나 이로 인해 사망한 적이 있는 경우 이를 기입하십시오. (관계) (병명)
2. 기왕력 (1) 과거에 질병 또는 부상으로 1주간 이상 앓은 적이 있는 경우에는 기입하십시오. (상병명) (상병의 년월일) (입원수술 등) (2) 현재 치료중인 질병 또는 부상에 대해 기입 하십시오. (상병명) (언제부터)
3. 신체각부(눈, 귀, 코, 호흡기, 소화기, 심장, 손발, 골격, 근육, 허리 등)에 최근 어딘가 이 상하다고 생각되는 점이 있으면 구체적으로 기입하십시오.