부 양 가 족 변 경 원 □□□□□□□□□□□□□□□□
																				20 년 월 일 제출
소속장 확인인																				총무부	계								부 장
소 속		:													성 명			:
																		□ (주민등록번호: )
아래와 같이 부양가족(이동)의 신고를 합니다.
성 명				생 년 월 일							신고자와의관 계		신고자와의호적관계				신고자와의 동거여부				년수입의 유 무			이동년월일
													동 □ 이				동 □ 별
													동 □ 이				동 □ 별
													동 □ 이				동 □ 별
													동 □ 이				동 □ 별
													동 □ 이				동 □ 별
													동 □ 이				동 □ 별
													동 □ 이				동 □ 별
													동 □ 이				동 □ 별
신고자의 세대에 있어서의 지위(O표한다) 세대주 세대원
총 무 부 사 용 란			가족수당월액 원 지급 (20 년 월 일부터)																						총무부장확인
			무직증명			재학증명				사원대장