주 소 변 경 원 □□□□□□□□□□□
성 명	□				소 속
주민등록번호
구 주 소					(전화번호 :				)
신 주 소					(전화번호 :				)
변경년월일
통 근 수 단	변 경 전			변 경 후
소 요 시 간	변 경 전			변 경 후
기 타
20 년 월 일 제출 상기와 같이 현주소를 변경하였기에 본 변경원을 제출합니다.
가 장 가 까 운 역
변 경 전			변 경 후
약 도
변 경 전			변 경 후