진 술 권 포 기 서

인 적 사 항	성 명	( )	소 속
			직 명
	본 적	진술자의 본적주소를 입력하세요
	주 소	진술자의 현주소를 입력하세요
본인은 귀징계위원회에 출석하여 진술하는 것을 포기합니다. 20 년 00 월 00 일 성 명 0 0 0 인 징계위원회 위원장 귀하