업무상 재해보고서 20 년 00 월 00 일 사업장명(재해사업장명을 입력하세요 )
고용형태		직 종		구분	사망 부상	생년월일	년 월 일(만 년 월)
피해자 성 명		입사년월일	년 월 일
근속연수	년 월	경험	년 월
발 생 상 황
재 해 일 시		근 무	정상, 조퇴, 잔업
재 해 장 소		확 인 자
부상부위·피해		부상정도
어떤 작업에서		약 도
어떤 상황에서 (물적, 인적상황)
어떤 때에 (행 동)
어떻게 되어		직접관련 물 건
어떤 부상인가		사 고 의 유 형
분류	1. 물 적 원 인	2. 인 적 원 인
시 결 설 · 기 계 의 함	환경불량	작 미 업 용 구 의 숙	보호구의결함	안 결 전 장 치 의 함	정 불 리 정 돈 의 량	취 결 급 물 건 의 함	기타	공 결 동 작 업 의 함	보 의 호 구 미 · 착 복 용 장	규 위 칙 반 · 의 규 동 정 작	불안전 동작 d	불 위 안 치 전 자 한 세	기타	제 3 자 가 해
작 의 업 부 방 적 법 정	부 용 적 구 정 사 용	미확인	기타
a	b	c	d	e	f	g	h	a	b	c	1	2	3	4	e	f
원 인	해당 부호	구체적인 행동의 상태	대 책	실시상황
직접원인	물적원인
인적원인
간접기초	원인
비고