신 원 진 술 서	증명사진
주의 : 본 진술서를 기입하기전에 아래 서약란을 읽을것. 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입후 누락여부를 재확인할 것.
(1)주민등록 번 호		(2) 성명	한자( )	(3)생 년 월 일		(4) 성별		(5) 호주및 호주 와의 관계	의
(6) 본 적		(8) 전주소
(7) 원 적		(9) 현주소	( 통 반)
(10)직업 및 직장소재지		(11) 전화번호	직장 가정
(12) 본 관		(13) 종 교		(14) 혈액형		(15) 신장 cm
(16) 체 중	kg	(17) 외국어	상 ( 어) 중 ( 어) 하 ( 어)	(18) 본인재산	동산 부동산
(19) 친권자 제산액		(20) 특 기		(21) 취 미
정 당 및 사 회 단 체 관 계
(22)가입일자		(23)가입동기
(24)단 체 명		(25)직 책
(26)사퇴일시		(26)사퇴이유
병역관계	(28)군별	(29)최종 부대명	(30)병과	(31)최종 계급	(32)군번	(33)입대및 제대일자	(34)제대 구분	(35)미필 사유
학력	(36) 학 교 명	(37) 기간(부터∼까지)	(38) 전공과목	(39) 졸업학위	(40) 소재지
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경력	(41) 기관또는업체명	(42) 기간(부터∼까지)	(43) 직책및급수	(44) 상벌 및 훈장
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가족사항	친가	(45) 관계		(46) 주민등 록번호	(47) 성명	(48) 연령	(49) 수학정도	(50) 직장및 직 위		(51) 거주지
	처가
(52)북한및 해외거 주가족
(53)교 우
(54)보증인
해 외 여 행 관 계		(55) 기간(부터 ∼ 까지)				(56) 여 행 국		(57)여행목적		(58)체류지
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8·15 이 후 거 주 자		(59) 기 간 (부터 ∼ 까지)						(60) 거 주 지
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좌무인			이 진술내용은 진실과 틀림없으며 허위사실이 있으면 이로 인하여 발생하는 어떠한 책임도 감수할 것을 서약함. 년 월 일 작성진술자 성명 인						우무인