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	20 년 OO 월 OO 일 인신사고보고서 보고자 보고자성명을 입력하세요 □ 월 일 발생 [ ]의 인신사고에 대해 보고합니다.
	발 생 장 소			사고 발생장소를 입력하세요
	발 생 시 간			년 월 일 오전·오후 시 분
	부 상 자 명			소속
	생 년 월 일			년 월 일 연령 세 성별
	부 상 자 주 소			부상자 주소를 입력하세요 ☞
	부 상 자 가 족			부상자 가족 주소를 입력하세요 ☞
	부 상 부 위			부상자 부상부위를 입력하세요
	부 상 정 도			부상자 부상정도를 입력하세요
	완 치 전 망			부상자 부상 완치정도를 입력하세요
	직장복귀전망			부상자 직장복귀여부를 입력하세요
	병 원 명			부상자 입원병원을 입력하세요
	병 원 소 재 지			병원주소를 입력하세요 ☞
	치 료 비							보험관계					보장
	사고상황 부상자 사고당시 상황을 입력하세요
	사고원인 사고원인을 입력하세요
	대 책										현장확인자의 성명·직명
	경찰 서 계 ☞
	소방 서 계 ☞

□ 기업내의 인신사고에서 119 등 외부지원을 받은 경우에는 상황이 끝난 뒤 감사인사를 해야 한다. 그리고 앞으로의 예방조치에 이런 양식이 활용되어야 할 것이다.