사 고 발 생 보 고 서

현 장
소 장

결재	시공기사	안전관리자	현장소장

공 사 과 장		시 공 기 사		안전순찰자
안전관리자		유선보고자		사 고 일 시

1. 금년도 사고 건수

금번 사고를 포함하여 모두

건이 발생되었습니다.

2. 피해자 인적 사항

성 명		주민등록번호			직 종
주 소			임 금		취 업 일

3. 목격자 인적사항

성 명		주민등록번호		직 종

4. 사고발생 경위

5. 사고발생 원인

6. 사고발생 후 조치 내용

7. 사고발생에 따른 현장소장 의견

8. 요양현황

요 양 기 관		전 화 번 호
부 상 명		요 양 기 관	입 원
			통 원
의 사 소 견
요양기관주소

9. 외주업체

업 체 명		전 화 번 호

상기와 같이 당 현장의 사고가 발생하였기에 보고합니다.

20     년 00 월 00 일

현장소장 현장소장 성명을 입력하세요 □

． 첨부서류

가. 사진(사고지점, 건물, 주위, 원인점)각 1매

나. 재해자 자술서 1부

다. 목격자 진술서 1부

라. 사고일까지 3일간 안전일지사본(외주업체는 외주업체 안전일지)각 1부