임 원 명 단
상 호 :
직 위	성 명 (한자)	주민등록번호	본 적	호주성명 및 관계	비 고
			주 소
※ 건설업의 면허를받은자가 건설산업기본법 제13조 제1항각호의 1의 사유에 해당하게 되는 때에는 같은 조 제2항의 규정에 따라 면허는 그 효력을 잃으며, 법인의 경우 임원중 위 사유에 해당하는 자가 있는 때에는 그 임원을 개입하여야 함. 확인자 상 호 대표자 (인)