□ 지정 협의내용관리책임자 통보서 □ 변경
①사 업 명			②사 업 자
③사업장 위치			④공 사 기 간
협 의 내 용 관 리 책 임 자 인 적 사 항	⑤ 성 명	전화 :
	⑥ 주민등록 번 호
	⑦ 주 소
	⑧ 소 속			⑨직 책
	⑩ 지정일자			⑪본인동의 (인 또는 서명)
	⑫소지자격증 (명칭· 번호)
환경 영향 평가법 시행규칙 제12조의 규정에 의하여 협의내용관리책임자를 지정(변경)하였음을 통보합니다. 20 년 월 일 사 업 자 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류							수 수 료