사업장명		근로자성명		생년월일		직 종
산정사유 및 발생 년월일				채용 년월일
임금지급 방법	○월급, ○주급, ○시급, ○도급, ○기타				고용 형태별

산 정 내 역

임금계산기간		20 . . ∼ 20 . .	20 . . ∼ 20 . .	20 . . ∼ 20 . .	20 . . ∼ 20 . .	합 계
총일수		22일	29일	31일	9일	91일
임금내역	기본급 (제수당포함)
	기타수당
	연차수당
	상여금
	합계액
평균임금
통상임금(근로기준법 시행령 제6조) : 원 퇴직금 :

위의 사실을 확인함.

20     년    월    일

근 로 자   ○ ○ ○ (인)

사 용 자   ○ ○ ○ (인)