[ 별지 제65호 서식 ]

(앞 쪽)

산 업 기 능 요 원 편 입 원 서									처리기간
									3 일
신청인	성 명				주민등록번호
	주 소
	징병검사 당시주소		( ) 특별시□광역시□도 ( ) 시□군□구
최종학력			년 월 일 학교 년 (졸업·휴학·중퇴·야간대재)
병역사항			역 종	현역 □ 보충역			입영예정일
자격□면허 (입상경력)			자격□면허명 및 등급 (입상대회명)			자격 취득일 (입 상 일)
종사업체			업 체 명					취업일 (승선예정일)
			업체소재지	(전화 : )
			근무부서
			담당직무내용
위 본인은 산업기능요원 편입을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 신청인의 성명을 입력하세요(서명 또는 인)
구비서류		뒷쪽 참조								수 수 료
										없 음
병역법 제38조 및 동법시행령 제79조 내지 제81조에 의하여 위 사람의 산업기능요원 편입을 의뢰합니다. 20 년 월 일 지 정 업 체 장 □ 시 장 □ 군 수

form.re.kr

210mm×297mm(일반용지 60/□)

(뒷 쪽)

구 비 서 류
□ 기간산업체와 방위산업체의 산업기능요원에 편입을 원하는 사람 1. 기술자격증 또는 해기사면허증 사본 (현역병입영대상자의 경우에 한한다) 2. 별지 제64호 서식의 성실종사서약서 □ 농어업분야종사자로서 산업기능요원에 편입을 원하는 사람 □ 공통서류 : 별지 제64호 서식의 성실종사서약서 1. 후계농·어업인 : 후계농·어업인확인서 2. 농업기계운전요원 : 기계분야의 기술자격증 사본 3. 농업기계수리요원 : 기계분야의 기술자격증 사본
작 성 요 령
편입원서의 편입의뢰란의 날인은 기간산업체 및 방위산업체 산업기능요원의 경우에는 지정업체장이 하고, 농어업분야 산업기능요원 의 경우에는 시장·군수가 합니다.