벤처기업			□ 사업성 □ 기술성 및 사업성							평가서
업 체 명	한글: 영문:						대표자							한글: 영문:
법인등록번호							주민등록번호
사업자등록번호							설 립 일
본 사 주 소	[ - ]													전화번호( ) - 팩스번호( ) -
공장 소재지	[ - ]													전화번호( ) - 팩스번호( ) -
사업자 형태	자가/임대					공장의 용도지역
평가 내용	사업 구분			기술·사업 명칭												판정의견
생산품목	한글: 영문:				산업분류코드										종업원수		명
직 전 년 도 자 산 총 액	백만원				직 전 년 도 총 매 출 액							백만원
벤처기업육성에관한특별조치법 제2조제1항제4호의 규정에 의해 벤처기업 확인을 위한 평가를 실시한 결과 우수의견을 제출하는 바 입니다. 20 년 00 월 00 일 평가기관 0 0 0 인 중 소 기 업 청 장 귀하
평 가 자		인