™                                  청   구   서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

西紀         年     月     日

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

貴下

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

아래와 같이 청구합니다.

合計 金額                     ｀

月 日		品 名	規 格	數 量	單價	金 額	備 考