제 호 부순 돌 납품서 받음: 납품일자: 년 월 일 발신(제조회사명, 공장명) (인)
거 래 처						인수자
납 품 장 소
운 반 차 번 호						출하인
납 품 시 각		시 분 출발,
		시 분 도착.
명 칭 및 종 류						납품량		m3
지정사항	비 중	흡 수 율 (%)	마모감량 (%)		씻기시험에서 손실된량(%)				기 타
	이상	이하	이하		이하
채 취 장 소
생 산 자 명				전화번호
※ 명칭 및 종류는 KS에 규정된 표시방법에 따라 기재합니다. (예:콘크리트용 부순돌 67 A)