부 양 가 족 신 고 서

부 양 의 무 공무원	성 명				주민등록번호
	직 급				소 속
부양가족상황	성 명		관 계	주 민 등 록 번 호		직 업	비 고
특기사항 : 제20조 2항 제4호 해당자 성명
공무원은 수당규정 제20조 제5항의 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 부양 가족을 신고 합니다. 첨 부 : 1. 주민등록등본 또는 호적등본 (미혼인공무원 제20조 2항 단서해당공무원) 1부. 2. 불구폐질자증명 (의사진단서) 1부. 20 년 월 일 신 고 인 성 명 : 신고인의 성명을 입력하세요 인
위의 사실을 확인함. 20 년 월 일 소속기관장