예탁증명서 발행신청서

증권예탁원 귀중

당사는 증권거래법시행령 제84조의16 제2항 후단의 규정에 의해 발행된 예탁증명서를 보증금 또는 공탁금을 대신 납부하는 경우 외에는 사용하지 않을 것과 예탁증명서로 보증금 또는 공탁금을 대신 납부받은 자가 귀원에 당해 예탁유가증권을 자기 계좌로 대체해 줄 것을 신청하는 경우 귀원이 당해 예탁유가증권을 계좌대체하여도 이의 없음을 확약하며, 다음과 같이 예탁증명서의 발행을 신청합니다.

-  다       음  -

1. 실질소유자에 관한 사항

성 명 (명 칭)	주민등록번호 (사업자등록번호)	고객계좌번호	주 소
		예탁자(계좌번호)

2. 예탁유가증권에 관한 사항

종 류	종 목 (CODE)	수 량

3. 사용목적

가. 제출처 :

나. 용  도 :

※ 붙  임 : 고객계좌부 사본 1부.

20    .    .    .

예 탁 자 :               (인) 신고인감

인감대조필

등- 1- 287                                                                     210□×295□

1998. 4. 8                                                                      백상지 70g/□