발급번호
실질주주증명서 발급신청서 (신청구분 : □ 신규발급 □ 재발급) 증권예탁원 귀중 증권거래법 제174조의 10 및 동법 시행규칙 제27조의 2에 의거하여 다음과 같이 실질주주증명서의 발급을 신청합니다. (기재요령 및 첨부서류 : 뒷면 참조) 1. 실질주주 인적사항
	성명 (명칭)		주민등록번호 (사업자등록번호)		실질주주번호 (예탁자계좌번호)	주소
2. 주주권 행사에 관한 사항 가. 행사내용 : 나. 행사기간 : 년 월 일 ∼ 년 월 일 다. 행사주식 :
	발행회사(종목코드)		주식의 종류		주식수	비고 (보유기간)
			계
년 월 일
예탁자 : (인) *신고인감						인감대조필

기재요령 및 첨부서류

1. 실질주주 증명은 일반예탁주식의 범위내에서만 가능합니다.

일반예탁주식외의 질권설정주식 등 제한예탁주식에 대한 실질주주의 증명을 받아

주주권을 행사하고자 하는 경우에는 아래의 첨부서류를 별도로 제출하셔야 합니다.

2. 증권거래법 제191조의 13 및 제191조의 14에 따른 보유기간의 증명이 필요한 경우

에는 비고란에 해당기간을 기재해 주시기 바랍니다.

3. 첨부서류

가. 예탁자 본인이 신청하는 경우

o 질권자 동의서 (질권설정주식에 대한 증명발급 신청시)

: 주주권 행사기간 만료전까지 질권을 행사하지 아니한다는 뜻을 기재

나. 예탁자의 고객이 신청하는 경우

o 고객계좌부 사본 (법인사용인감대조필)

o 질권자 동의서 사본 (질권설정주식에 대한 증명발급 신청시)

o 보유기간 확인서 (보유기간 증명 요청시 고객계좌부상 확인이 불가능한 경우)