[별지 제2호서식]                                                         (앞  쪽)

※접수	. . .	종래의직급□호봉적용신청서			처리기간
					10 일
		※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
신청인	① 성 명
	②주민등록번호	-
신 청 내 용
구 분		종 래		현 재
③연금취급기관 (기관기호)
		□□□□□□		□□□□□□
④ 직급 □ 호봉 (기여금기호)
		□□□□□□		□□□□□□
⑤ 기여금액		원		원
⑥ 변동연월일		. . .	⑦ 변동사유
공무원연금법시행령 제22조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 신청인의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) (연금취급기관장) 귀하
위 사실을 확인하여 이송합니다. 20 년 월 일 □□□□□□□□□ (연금취급기관장) □ 직 인 □ □□□□□□□□□ 공무원연금관리공단 이사장 귀하 * 전화번호 : ( ) -
첨부서류 ; 공무원인사기록카드 사본(원본대조필) 1부

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신청서 작성방법                                        (뒷 쪽)

※표시란은 기재하지 마십시오.

1. ②란에 기재될 주민등록번호가 연금카드상에 기재된 주민등록번호와 다를 경우에는 별도로 주민등록번호정정신청을 하십시오.

2. ⑤란의 기여금액은 종래와 현재를 구분하여 쓰십시오.

3. ⑥란의 변동연월일은 직급□호봉의 변동사유가 발생한 날짜를 쓰십시오.

4. ⑦란의 변동사유는 □강임□, □강등□, □전직□, □보직변경□, □재임용□등의 해당사유를 쓰십시오.

* □재임용□은 퇴직한 날 또는 그 다음 날에 다시 임용되어 퇴직급여 및 퇴직수당을 수령하지 아니하고, 감액되기 전의 직급으로 1년이상 근무한 경우에 한합니다.

< 참고사항 >

□ 공무원연금법시행령

제22조(종래의 직급□호봉 적용신청절차) 법 제27조제2항단서 및 법 제66조제4항의 규정에 의하여 보수월액이 감액되기 전의 기여금을 납부하고자 하는 자는 종래의직급□호봉적용신청서를 연금취급기관장에게 제출하고 연금취급기관장은 이를 확인하여 7일이내에 공단에 이송하여야 한다.