[별지 제10호서식]                                                         ( 앞 쪽 )

공 연 장 폐 지 신 고 서						처리기간
						즉 시
신청인	①공연장명칭			②허가번호		제 호
	③공연장소재지
	④대표자 성명		⑤ 주민등록번호
	⑥대표자 주소	(전화번호: )
⑦ 폐지 연월일
⑧ 폐 지 사 유
공연법 제13조 및 동법 시행령 제12조의 규정에 의하여 공연장을 폐지하였음을 신고합니다. 20 년 월 일 신 고 인 신고인의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구 청 장
< 구 비 서 류 >				수수료 (수입인지)
				없 음
1. 공연장 설치허가증 ※ 이 신청서는 무료로 배부합니다.

3202-80B                                                              210mm  x 297□

81.5.18 승인                                                     (신문용지 54g/□)

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